Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Jméno klienta *Křestní jménoPříjmeníDatum narození *Den-měsíc-rokKlient v evidenci SPC Trutnov?AnoNeJméno zákonného zástupceKřestní jménoPříjmeníZadejte své jméno (pouze v případě objednávání nezletilého klienta).E-mailZadejte svou e-mailovou adresu.Telefonní číslo *Adresa pro doručování poštyZadejte svou adresu pro doručování pošty.Školské zařízení (ročník)Zadejte název školy, kterou klient navštěvuje.Důvod žádostiVstupní vyšetřeníKontrolní vyšetřeníKonzultaceŠetření školní zralostiÚprava podmínek přijímacího řízení / konání MZPéče dalších institucí a odborných zařízení?Pokud ano, vypište (např. logoped, psycholog, psychiatr, jiné SPC, PPP, neurolog, ORL atd.).Další informaceV případě potřeby vypište další informace.Odeslat
